Chẩn đoán bệnh nhân chấn thương sọ não

Chủ yếu là hỏi cơ chế gây tai nạn và diễn biến tri giác của bệnh nhân từ khi bị tai nạn cho đến thời điểm thăm khám bệnh nhân để phát hiện khoảng tỉnh .

1. Hỏi bệnh :  Chủ yếu là hỏi cơ chế gây tai nạn và diễn biến tri giác của bệnh nhân từ khi bị tai nạn cho đến thời điểm thăm khám bệnh nhân để phát hiện khoảng tỉnh .

-  Đối tượng hỏi : hỏi trực tiếp bệnh nhân ( nếu bệnh nhân còn tỉnh )

hỏi người đi theo bệnh nhân ( nếu bệnh nhân mê đi )

-  Thời gian  xảy ra tai nạn .

-  Loại tác nhân gây chấn thương .

-  Cơ chế gây ra tai nạn : Tư thế bệnh nhân lúc tai nạn

+ Đầu cố định : nếu vật cứng đập vào đầu , thường tổn thương trực tiếp nơi bị chấn thương.

+ Đầu di động : nếu đầu đập vào vật cứng , thường tổn thương bên đối diện với bên chấn thương.

-  Diễn biến tri giác bệnh nhân từ khi bị tai nạn cho tói lúc khám bệnh để biết có khoảng tỉnh hay không .

+ Nếu bệnh nhân tỉnh táo nhưng quên hết sự việc xảy ra : chấn động não (sau tai nạn bệnh nhân mất tri giác 1 lúc khoảng 10 – 15 phút, sau đó tỉnh lại cho đến lúc khám và tỉnh hoàn toàn )

+ Nếu sau tai nạn mà bệnh nhân vẫn tỉnh , lúc thăm khám ta lại thấy tình trạng lơ mơ hay đã hôn mê : tức là có khoảng tỉnh ( là dấu hiệu điển hình của máu tụ trong sọ, cần được mổ ngay )

+ BN có thể hôn mê ngay từ đầu. (tổn thương quá nặng )

-  Tiền sử bệnh tật : : động kinh, cao huyết áp, đứt mạch máu não ở người già ( thường có cơn nhức đầu, đột nhiên ngã và đi vào hôn mê ), bệnh tim mạch, tiền sử dùng các thuốc chống đông ...

- Cần phân biệt tình trạng lơ mơ của những người say bia rượư rồi bị tai nạn (trong chất nôn và hơi thở sặc mùi bia rượu )

-  Các dấu hiệu cơ năng khác : đau đầu, buồn nôn, nôn

Co giật...

2. Khám bệnh :

2.1  Khám các dấu hiệu sinh tồn

-  Bao gồm các dấu hiệu về hô hấp, tuần hoàn

+ Kiểm tra đường thở có thông không , nếu có tắc nghẽn phải loại bỏ ngay ( hút đờm rãi, loại bỏ dị vật, cố định lưỡi khi có gãy xương hàm...)

+ Cung cấp dưỡng khí (tuỳ tình huống cụ thể mà để nạn nhân chỗ thoáng, hô hấp hỗ trợ miệng - miệng, đặt nội khí quản hay mở khí quản, thở oxy qua bóng, máy thở...)

+ Kiểm tra ngay mạch, huyết áp, tìm nguyên nhân chảy máu ( Cầm máu tạm thòi với chảy máu ngoài, chuyển gấp đến cơ sở ngoại khoa nếu phát hiện có chảy máu trong )

+ Đặt đường truyền để bù dịch và thuốc khi cần.

- Tình trạng hô hấp và tuần hoàn cần đựoc kiểm tra đầu tiên vì liên quan đến tính mạng , nếu không được điều chỉnh ngay sẽ làm nặng thêm các tổn thương não.

+ Mạch , huyết áp

+ Nhịp thở, kiểu thở

+ Khai thông đường hô hấp nếu có tắc nghẽn do đờm dãi, máu hay dị vật.

+ Kiểm tra đường hô hấp dưới : tràn khí, tràn máu màng phổi.

2.2 . Khám tri giác

-  Đánh giá tri giác theo thang điểm Glasgow ( GCS : Glasgow coma scale )

Đáp ứng bằng mắt	Đáp ứng bằng vận động	Đáp ứng bằng lời nói
Mắt mở tụ nhiên : 4 đ	Bảo làm đúng : 6 đ	Nhanh , đúng : 5 đ
Gọi mở : 3 đ	Cấu gạt đúng : 5 đ	Chậm : 4 đ
Cấu mở : 2 đ	Cấu quờ quạng : 4 đ	Không chính xác : 3 đ
Không : 1 đ	Gấp cứng chi trên : 3 đ	Không hiểu : 2 đ
	Duỗi cứng tứ chi : 2 đ	Không : 1 đ
	Không : 1 đ

-> thang điểm G cao nhất 15đ, thấp nhất 3đ

-  Đánh giá :

+ Phân loại CTSN : loại CTSN nguy cơ thấp : Glasgow 13 – 15 đ

loại CTSN nguy cơ thay đổi : Glasgow 9 – 12 đ

loại CTSN nguy cơ cao : Glasgow 8 đ trở xuống.

+ Tiên lượng :  Điểm số càng cao là tình trạng tốt, có thể cứu chữa được (và ngược lại )                                        + Theo dõi : Điểm Glasgow giảm 2 điểm trở lên thì coi là tri giác xấu đi, nghi ngờ có khối choán chỗ ( máu tụ ) trong hộp sọ xuất hiện.

+ Thang điểm Glasgow không áp dụng cho : Trẻ em dưới 5 tuổi,

Say rượu, bia  hay SD thuốc an thần

Có RL tâm thần từ trước

-          Mục đích khám và theo dõi tri giác là phát hiện khoảng tỉnh :

+ Bệnh nhân được coi là có khoảng tỉnh khi : sau tai nạn bệnh nhân tỉnh hoặc mê đi , nhưng sau tỉnh lại, sau 1 thòi gian theo dõi bệnh nhân mê sâu hơn.

+ Bệnh nhân có khoảng tỉnh thường do máu tụ trong não, thường là do máu tụ NMC

+ Khoảng tỉnh dài hay ngắn tuỳ theo mức độ chảy máu nhiều hay ít, nhanh hay chậm, như vậy tiên lượng tốt hơn nếu bệnh có khoảng tỉnh dài và xấu nến bậnh nhân có khoảng tỉnh ngắn.

-          Trong máu tụ DMC : thường có RL tri giác ngay sau khi bị chấn thương

mức độ phụ thuộc vào : thời gian hình thành khối máu tụ, KL máu tụ và các

tổn thương phối hợp

thường hay gặp khoảng tỉnh trong MTDMC đơn thuần

2.3        Khám các dấu hiệu thần kinh khu trú :

-  Là dấu hiệu chỉ điểm có tác dụng định hướng vị trí khối máu tụ, có giá trị khi các dấu hiệu xuất hiện 1 bên, từ từ, tăng dần .

-  Các dấu hiệu :

+  Liệt nửa người bên đối diện với tổn thương :

Thuòng ngay sau chấn thương, BN ko có biểu hiện liệt yếu ½ người -> nếu xuất hiện trong quá trình theo dõi thì có giá trị để chẩn đoán xác định , chẩn đóan định khu.

Chứng tỏ có tổn thương bó tháp, trong máu tụ nếu có chảy máu tăng dần thì dấu hiệu liệt cũng sẽ tăng dần theo .

Nếu khối máu tụ ở 2 bên bán cầu vùng trán lên -> BN có thể xuất hiện liệt tứ chi ( cần chản đoán phân biệt với CTCS cổ)

+ Dãn đồng tử cùng bên với tổn thương : cũng như dâu hiệu liệt nửa ngưòi, chứng tỏ có chèn ép do máu tụ lên dây thần kinh III ,  có giá trị khi dấu hiệu này tăng dần  (nếu giãn đồng tử ngay từ sau khị bị chấn thương có thể do đụng dập trực tiếp vào nhãn cầu , không có giá trị định khu )

+ Phản xạ ánh sáng

+ Dấu hiệu bó tháp : Babinski dương tính

+ Tổn thương các dây TK sọ não : liệt VII ( vỡ xương đá ), dây I ( mất ngửi ), dây vận nhãn 3,4,6...

- Với Máu tụ NMC : có thể phát hiện thấy các dấu hiệu khác :

+  Bán manh đồng danh : MTNMC vùng chẩm

+  Rung giật nhãn cầu

+  RL chức năng hệ thống TK cao cấp ( mất trí nhớ, RL hành vi…): MTNMC vùng trán

2.4   Khám các dấu hiệu thần kinh thực vật : có giá trị tiên lượng bệnh , thường xuất hiện vào giai đoạn cuối của bệnh :

- Hô hấp : nhịp thở nhanh, tăng tiết dịch đường hô hấp ( ở trẻ em thường ít thấy mạch nhanh nhỏ )

- Tuần hoàn : mạch chậm, huyết áp hơi tăng

- Thân nhiệt : tăng thân nhiệt do chèn ép thân não, thuốc hạ sốt ko có KQ

2.5  Khám da đầu và xương sọ :

-   Phát hiện những thương tích trên da và vòm sọ : sây sát, bầm tím, máu tụ, rách da đầu (Cần thăm khám kỹ, tránh bỏ sót thương tích nhỏ) -> qua các vết rách da, tụ máu có thể xác định điểm va đập.

-  Các dấu hiệu vỡ nền sọ : +  Chảy máu mũi , tai

+  Tụ máu quanh mắt, sau tai

+  Chảy dịch não tuỷ qua mũi, tai

+  Tổn thương các dây thần kinh sọ não

è Vỡ nền sọ trước : chảy máu hay dịch não tuỷ qua mũi, bầm tím quanh mắt

Vỡ nền sọ giữa , vỡ xương đá : chảy máu tai, liệt mặt ngoại biên , tụ máu ở vùng xương chũm.

Vỡ nền sọ sau : hiếm gặp

2.6 Các dấu hiệu khác :

-    Dấu hiệu màng não và vỏ não : đau đầu dữ dội, có khi vật vã giãy giụa

xuất hiện co cứng 1 hay cả 2 bên

dấu hiệu này thường có trong máu tụ DMC

-    Động kinh : động kinh cục bộ, thường gặp trong máu tụ DMC, nhất là kèm theo có dập não

2.7 Khám phát hiện các thương tổn phối hợp :

-  Khám cột sống, đặc biệt là cột sống cổ dễ bị tổn thương trong CTSN

-  Khám ngực, bụng, các chi, khung chậu….

3 . Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh :

3.1  XQ tiêu chuẩn

- Mục đích chụp :  Tìm đường vỡ xương, hướng đi của đường vỡ, các mảnh xương lún

- Tư thế chụp :  Cần chụp đủ các phim thẳng, nghiêng phải, nghiêng trái và tiếp tuyến để tránh bỏ sót tổn thương.

3.2 Chụp cắt lớp vi tính
-  Giá trị : Giúp chẩn đoán chính xác thương tổn, vị trí thương tổn và các tổn thương não kèm theo

Phát hiện các thương tổn phối hợp : ổ dập não

Mối liên quan giữa khối máu tụ và tc não xung quanh : chèn ép, đè đẩy đường giữa…

-  Chỉ định chụp cắt lớp vi tính trong các trưòng hợp sau :

+ Bệnh nhân có rối loạn tri giác: Glasgow < 9đ sau khi cấp cứu

Tri giác giảm dần : giảm > 2đ trở lên

Lơ mơ hay lú lẫn ( G 9 – 13 đ)

+ Có rối loạn vận động hay các rối loạn thần kinh khác

Có dấu hiệu thần kinh khu trú .

Có biểu hiện của vỡ nền sọ, vỡ xương sọ

Các dấu hiệu cơ năng kéo dài ( đau đầu, nôn, vật vã nhiều…)

Động kinh

+ Ngộ độc rượu, có thương tổn phối hợp cần mổ ( bụng , ngực, chi …)

XQ có đường vỡ xương

Người già và trẻ em chỉ định chụp rộng hơn.

Chụp kiểm tra sau mổ nếu có nghi ngờ chảy máu tái phát

+ Lý tưởng : tốt nhất là nên chụp tất cả Bn nghi ngờ CTSN

-   Chống chỉ định cắt lớp trong các trường hợp sau :

Bệnh nhân đã hôn mê sâu ( Glasgow 3 đ)

Bệnh nhân không còn các phản xạ thân não ( phản xạ ánh sáng, pxạ tiền đình )

Bệnh nhân đang trong tình trạng sốc, co giật, suy hô hấp

-  Nhận định kết quả : (tuỳ câu hỏi chọn phần trình bày thich hợp )

+ Máu tụ NMC : khối tăng tỷ trọng thuần nhất, ranh giới rõ

hình thấu kính sát 2 mặt lồi sát xương sọ, ngoài tổ chức não

Đường giữa và hệ thống não thất bị đè đẩy sang bên đối diện

Vị trí : có thể gặp ở mọi nơi, đbiệt là vùng TD ( nơi có Đm màng não giữa )

+ Máu tụ DMC : khối tăng đậm lan toả hình lưỡi liềm sát xương sọ, ngoài tổ chức não

Đường giữa và hệ thống não thất bị đè đẩy sang bên đối diện

+ Máu tụ trong não :Khối tăng đậm nằm trong tổ chức não, bờ không đều

Kích thước và hình dạng khác nhau tuỳ khối máu tụ to hay nhỏ

Đường giữa và hệ thống não thất bị đè đẩy sang bên đối diện

+ Chảy máu màng mềm : nước não tuỷ tăng tỷ trọng ( rõ ở bể đáy, khe cuốn não )

Chảy máu não thất : khối tăng tỷ trọng trong não thất

+ Các thương tổn khác : tổ chức não dập, phù não,

chảy máu rải rác trong não, đường vỡ xương…

3.3 Chụp MRI

-  Phát hiện tổn thương nhu mô não tốt, cả những tt nhỏ ko thấy trên CT

-  Cho phép đánh giá hình ảnh không gian 3 chiều của não , kích thước, vị trí tổn thương.

-  Nhược điểm: khó phát hiện tổn thương xương, giá thành đắt.

3.4  Đo áp lực trong sọ :

-  Vị trí đo : Có thể đo ở ngoài màng cứng, trong màng cứng, trong não thất (chính xác nhất )

-  Giá trị : Đo áp lực trong sọ cho phép theo dõi liên tục tình trạng áp lực trong sọ giúp điều chỉnh hồi sức và có thái độ xử trí đúng trong quá trình điều trị.

3.5 Chụp động mạch não qua động mạch cảnh gốc

-   Chỉ định chụp động mạch :

Có khoảng tỉnh nhưng không có dầu hiệu định khu

Có tri giác xấu đi : Glasgow giảm trên 2 đ, dấu hiệu định khu còn nghi ngờ

Mê ngay sau tai nạn , có dầu hiệu định khu.(có nghi ngờ máu tụ )

-    Chống chỉ định : CTCS cổ , kèm theo có tổn thương phần mềm lớn tại vùng cổ

RL đông máu

-   Chụp bên :    Bên nghi đồng tử giãn, hay đối diện với bên nghi liêt nửa người

Chụp bên có đường vỡ xương

Theo cơ chế chấn thương : chụp bên đối diện với bên chấn thương (khi đầu đập vào vật)

chụp bên có chấn thương  ( khi vật cứng đập vào đầu.)

-          Kỹ thuật  : bơm thuốc cản quang vào ĐM mạch cảnh gốc bằng cách chọc trực tiếp qua da vùng cổ

hay dùng pp Sholdinger

-     Nhận định kết quả :

+ Hình máu tụ NMC hay DMC : có vùng vô mạch sát xương sọ, hình 2 mặt lồi

đẩy ĐM não giữa vào trong,

đẩy ĐM não trước lệch sang bên đối diện

+ Hình máu tụ trong não : đè đẩy căng vòng các mạch ra xung quanh

Ở trong lòng thường không có mạch

Có thể có hình ảnh ổ đọng thuốc cản quang ở trong

+ Máu tụ 2 bên : ĐM não trước vẫn gần ở tư thế bình thường, Đm não giữa : hướng thay đổi.

 

Kênh thông tin tổng hợp về chấn thương sọ não, chan thuong so nao